打通信息孤岛！监管部门酝酿商业健康险信息与医保信息共享涉及六大合作领域

数据孤岛一直是商业健康险主要痛点之一。目前，商业健康险信息与医保信息共享正在酝酿中。

(相关资料图)

近日，国家医疗保障局规划财务和法规司就《国家金融监督管理总局与国家医疗保障局关于推进商业健康保险信息平台与国家医疗保障信息平台信息共享的协议（征求意见稿）》（下称意见稿）向各地医保局征求意见。目前已经完成了意见征集。

根据意见稿，未来两者或在六大领域开展合作，包括历史数据分析、药品等录、投保理赔情况信息共享等多个方面。此举不仅有利于进一步发挥商业健康保险的保障功能，有力推动医保和商保在保障范围和保障水平等方面的有效衔接，还将在控费提效、助力社会信用体系建设等方面发挥作用。

分步建成信息共享机制

意见稿显示，金融监管总局和医保局本着协同高效、互联互通、有效利用、保障安全的原则，充分发挥各自优势，共同推进商业健康保险信息平台与国家医疗保障信息平台信息共享。

根据意见稿，在“十四五”期间，分步建成流程规范、制度完善、技术先进的信息共享机制，有效整合分析医保数据，支持基本医保与保险业银行业紧密合作，在服务能力、风险管控和信息化建设等方面实现合作共赢，满足人民群众多样化差异化的健康保障需求，提升人民群众的获得感、幸福感和安全感，助力多层次医疗保障体系建设。

对于合作方式，意见稿拟定，在遵守相关法律法规，确保信息共享安全的前提下，根据保险公司、银行等金融机构、各级医保部门和相关行业组织在具体应用场景下的信息查询和使用需求，依托商业健康保险信息平台和国家医疗保障信息平台，通过总对总对接，以适当方式进行信息共享。

合作方向涉及六大领域

在具体合作领域方面，意见稿提出了六大合作领域，例如：

通过大病保险、长期护理保险等政策性业务领域的信息共享，支持医保部门和保险监管部门加强业务监测分析，提升保险公司承办（经办）服务能力，在做好历史数据分析基础上更科学地设计保障方案，保证政策有效落地实施。

通过基本医保和商业健康保险在药品、医用耗材和医疗服务项目等目录，以及定点医药机构和医护人员等方面的信息共享，支持基本医保和商业健康保险在保障范围和保障水平等方面实现有效衔接。

通过基本医保和商业健康保险历史数据汇总分析的信息共享，支持商业健康保险针对特定地区、特定人群开发产品，满足人民群众个性化的健康保障需求。

通过基本医保和商业健康保险在定点医药机构支付结算情况的信息共享，支持商业健康保险提高理赔处理时效，为人民群众提供快速理赔结算服务，提升人民群众的获得感。

通过基本医保参保报销和商业健康保险投保理赔情况的信息共享，支持医保部门和保险公司在医疗费用管控方面开展合作，有效识别和控制不合理医疗费用，支持银行评估信贷风险，助力社会信用体系建设。以及双方同意开展合作的其他领域。

数据信息共享对于医保和商业保险的提质增效意义均非常重大。东吴证券此前研报分析认为，医保数据共享放开加速推进商业保险公司融入医保体系链，有望赋能业务从产品开发、精算定价、承保核保、核赔风控和医疗支持全链条价值提升。

（文章来源：券商中国）

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