当第二车间34岁的王荣丽意识到眼前的这片漆黑，不同于车间内以往的任何一次电路跳闸时，她放下了手中作业，在一片呼喊中开始逃生。

2013年6月3日早上6时30分许，王荣丽是第一个跑到第二车间内铁皮大门前的员工。在被火球和刺鼻气体逼回车间后，她伏在车间紧闭的门下，扒着门缝拼命地呼吸。

这样做维持生命的概率，取决于大门被砸开的速度。在保安队队长抄着铁锹奔向门前的同时，火苗和毒气正急速在车间内蔓延，大片带火的隔板材料溶化坠落，无数同事的双脚正在王荣丽身上踩踏着。没有等到门被砸开，王荣丽很快因吸进毒气陷入休克。

这扇打不开的门俨然是一道鬼门关，门内求生的人渴望着生，门外救生的人希望赛跑过死神。最后，王荣丽被救了回来，然而大多数人却没有此般幸运。6月3日早晨，这扇铁皮门后生还的吉林省德惠市宝源丰禽业有限公司(下称宝源丰)员工，只有包括王荣丽在内的两个人。其他人积压在铁门前，眼看自己距离室外只有一层铁皮，却最终在漫长的等待中死于毒气与火焰。

事故发生时，宝源丰厂房一共13道门中，保持开启的只有东侧四道门。

宝源丰地处德惠市米沙子镇，距离吉林省省会长春市约22公里。该公司于2008年投资成立，次年建成投产，注册资本500万元，资产总额6000多万元，共有职工1200余人。其主要业务为肉鸡分割加工，年可生产肉鸡产品约7万吨。德惠被称为“中国肉鸡之乡”，宝源丰在当地是明星企业之一。

事发当天，宝源丰刷卡上班员工共有395人。截至6月10日15时许，这场骇人大火已造成121人死亡，76人重伤，成为继2000年河南洛阳东都商厦大火后，内地死亡人数最多的一场火灾。

《财经》记者调查发现，尽管伤亡规模堪比一场小型地震，但这场大火并非天灾而是人祸：除了严重的消防隐患，劳动密集型企业的管理弊病、转型乡镇存在的安全盲点，都值得警惕与反思。

厂房结构的隐患

6月6日，宝源丰大火后第四天，吉林省长春市南湖宾馆异常忙碌：上午9时许，主楼的小剧院内召开了国务院吉林“6·3”特大火灾事故调查组第一次全体会议;当日下午在7栋3楼的会议室，吉林省安监部门继续就事故原因调查和善后工作召开分组会。

在全体会议上，事故调查组组长、国家安全监管总局局长杨栋梁称“这是一起严重的责任事故”，并指出宝源丰的事故车间从工程设计、材料选择、建设施工到投产验收均存在严重问题。

在会议上被高度概括的这一认定，投射在米沙子镇的事故现场则更为直接与具象。火灾发生后的第二天，宝源丰周边地带解除警戒封锁后，失踪员工的家属们来到厂区门口，愤怒地吼出质疑：“为什么要锁门?如果不锁门根本不会死那么多人!”

剖析宝源丰厂区的工程设计与材料选择，尤其与火灾逃生密切相关的所有逃生门的位置、开合状态，不难发现在危险系数的加乘中，巨大的火灾隐患其实早就埋下。

宝源丰整体分作两块主要作业区：东侧是活禽屠宰区，亦即厂内第一车间，负责家禽屠宰、沥血、浸烫、开膛和冲洗;西侧是清洁作业区，亦即厂内第二车间，负责对生鸡的分割、卸挂、包装。连接两块作业区的是厂区内的预冷池，在两个车间的北侧是厂区的冷库。

依生产流程，一只活鸡从进入宝源丰到装上开往物流地的运送车，由东向西相继要经过外挂台、第一车间、预冷池、第二车间，最后到达冷库。由于食品加工对温度及清洁具有很高要求，宝源丰整体采用了彩钢结构，隔板材质也是选用具有保温性能的苯板。

在三大操作区域间，并没有实体门。它们之间以门框相隔，配以大型超市冷冻间内可见的那种蓝色橡胶保温门帘。一、二车间共用一条直通到底的狭长通道，通道的北侧墙配有透明玻璃——如果在通道步行参观，可以完整地看到整个屠宰、切割过程。

从整体看来，宝源丰厂区的结构直通、简单、成本低廉，符合食品加工中对温度与清洁度的要求，也方便企业对外展示。然而即便撇开门的位置不谈，如果进行严格的消防报批和验收，其中也存在难以通过消防审核的重大隐患。

首先，这种没有阻隔的狭长通道、没有隔门的区域设计，虽然看上去美观、简易，但并不符合消防科学的要求。中国科学技术大学火灾科学国家重点实验室研究员杨立中曾对此进行模拟实验，发现在这种结构下，不仅火源难以发现、燃烧状况复杂、火势蔓延快，并且烟气易于积累、难以排除，给人员疏散和火灾扑救带来困难。

其次是厂区内的彩钢和苯板材质，这两者近年来正是消防隐患排查的重点。彩钢板属于多孔泡沫材料，容易在板间发生阴燃，起火时很难被探测;又因其具有良好的燃烧性能，一遇明火就容易导致大规模的蔓延。另外，彩钢和苯板燃烧会产生大量的黑烟和毒气，受热融化后因流淌、剥落导致火势加剧。

通常在消防排查时，排查人员会对此类建筑物室内可燃物进行火灾荷载的统计登记(即换算成单位地板面积上的等价木材可燃烧量)，以计算发生火灾时，火灾持续时间的长短和室内温度的变化。据现有研究资料，彩钢板将对整体建筑的火灾荷载增加约150%。“如果按照正规的从消防设计到消防验收的审批，这肯定是通不过的。”山东一家大型肉鸡集团的负责人说。

其实，公安部与住建部曾在2009年联合印发了《民用建筑外保温系统及外墙装饰防火暂行规定》，其中强调金属加芯复合板材(即彩钢板)的芯材应采用不燃或难燃保温材料。这距此次大火发生已近四年。

除此之外，厂区内的应急照明与应急消防设备亦严重不足。火灾发生时，第一车间员工马振正在室外的活鸡外挂台工作。起火后，他被班长唤入厂内救火。但因为车间内一时找不到专业救火设备，参与救火的人只能靠最原始的水管进行简单的扑救。由于缺乏灭火器材，许多本可平安逃生的第一车间员工在短短几十秒内被烧成重伤。

第二车间链条组案长王占军回忆，由于要保证清洁作业区的无菌操作，第二车间内没有窗户。虽然在墙壁的南侧有两盏应急灯，但在发生停电时，这两盏灯能提供的光线非常微弱。“第二车间里很多地方一片漆黑，伸手不见五指，工人们最多靠着手机照明。”王占军说。

打不开的逃生门

如果说厂房隐患是这场大火早就埋下的种子，在关键时刻紧闭的逃生门，则彻底断了逃生的希望。在缺乏消防演练的情形下，当人的逃生本能、从众心理与实际可逃生的通道发生矛盾，逃生路径的选择就成了一场赌博。

环绕宝源丰工厂一周，严格说来共有13道门：南侧的三道门分别为第二车间、办公室及第一车间员工上下班使用。其中供车间员工使用的门直接通往更衣室，工人经此门更换制服上班后，便会锁上，只有午休和下班时才会开启;长通道的东西两侧各有两道铁门，原设计为消防通道，其中东侧门在上下班时也会开启，但西侧门除了卫生大扫除时，极少打开;在冷库的东西两侧，也各有一道小门，东侧门供冷库员工上下班进出使用，西侧门则常年关闭;由于冷库内存放着大量成品，北侧开有三道运送货物的电动卷帘门，不过只会在货运车到达时才打开;除此以外，在第二车间内部，有一扇双开的铁门墙，可以直通室外;经由第二车间往西也可以通往西侧纸箱库，这里有一扇大门可以直通室外。

这13扇门中，仅有走廊东西两侧的两扇门是厂区的消防逃生专用门。据一位知悉该厂房结构的消防专家分析，比照目前仍在生效中的《建筑设计防火规范》(GB50016-2006)，宝源丰疏散出口的数目基本符合要求，如果依消防规定保持畅通，员工应能在一定时间内完成疏散。然而不幸的是，事故发生时，不仅西侧的消防通道未有打开，13道门中保持开启的也只有东侧的四道门。

距离第二车间较近的西侧大门全部紧闭，这成了第二车间逃生者的噩梦。6月3日当天，依官方微博“吉林发布”披露，从14时34分至15时30分短短1小时内，这场火灾的死亡统计人数从62人飙升至112人。

人数激增的背后原因是，救援过程中，第二车间走廊尽头的铁门被打开后，人们突然发现，眼前积压着未能越过此门的几十具黑色遗体。

据火灾幸存者回忆，在当日刷卡上班的395名员工中，二车间的人数最多，有200多人。一车间员工数为100人左右，此外冷库还有约40名员工。比照政府公布的名单，在121名遇难者中，二车间的死者占到约三分之二，其中大多数倒在逃生门前。

“二车间的人全被困住了，没地方跑。我们想往更衣室跑，但是火把我们拦在二车间里了，出不去……冷库那儿我根本不熟，从来没去过，再说那里离冷库门老远了!”幸存者王荣丽回忆，当时走廊的火势如同好莱坞影片中的火球，瞬间蔓延至全走廊。情急之下，二车间员工本能地选择跑向上下班的门和靠近二车间的逃生门。

“他们后来都在那儿死了。”王荣丽说。

柴金凤也是自诩为“命大”的二车间幸存者。就在火灾发生前的几周，她与三四个工友在宿舍中聊天时，一位做过消防工作的大哥随口对她们说，要是出了事，就往冷库跑，别的都出不去。这句无心的话挽救了好几条生命。

6月3日清晨的一片混沌中，柴金凤想起了这句话。她拉起同案台的工友，逆着朝向西门的大部队，冒险走了一条完全陌生的通道。“这条路以前没走过，但那个时候只能死马当活马医了。”逃生过程中，柴金凤跟随一位老职工找到了冷库出口，途中她瞥见了走廊迅速弥漫的毒烟，试图叫唤更多工友跟着自己走。

“我喊‘你们都回来，别往那头走了’，但是没喊回来，现在都没了。”柴金凤说，没有人听从她。

“企业用工混乱，没有培训，没有演习，许多人死在了门口。在统计死亡人数时为什么从40多人一下子增加到100多?就是因为在门口发现了大量遗体。火灾发生后，谁都知道要跑，但往哪儿跑没人知道。现在逃生门是不是被锁上了还不能下结论，但至少是打不开的。”在国务院吉林“6·3”特大火灾事故调查组全体会议上，杨栋梁如是总结。

液氨危险

如果将此多消防隐患，与宝源丰存放的近50吨液氨进行加乘，这家工厂的危险系数将更加惊人。6月3日事故发生的当天上午，公安部和吉林省两级消防部门最早作出的初步结论，曾认定灾难起源于液氨泄漏引起的爆炸。

不过这一初步认定，随后在官方的滚动信息中被逐渐淡化。对于究竟是液氨爆炸引起火灾还是火灾导致液氨爆炸调查组尚未给出最终结论。

《财经》记者对于幸存者与目击者的回访表明，车间起火最初，并没有发生爆炸。然而起火是否由于液氨，火源的位置在哪，各方说法不一。

二车间的幸存者王荣丽、柴金凤回忆，大火来自东边走道的东侧，逃生时并没有听到爆炸声。在预冷池工作的员工高福来、冷库员工陈洪武等人也表示，在逃离现场之前未听到爆炸。

王占军回忆，他在厂房西侧的宿舍楼看到二车间女更衣室的明火后，随即冲到厂房西侧与保安队一起砸门救人。砸门的过程中，大量溶化的彩钢开始带着火自上方落下。被迫停止救援后，王占军便跪坐在厂房北侧的草坪上给亲友拨打电话。“发生爆炸的时候，我一直都在草坪上。”王占军说他听到的第一次爆炸发生在6时50分。7时许，一声巨响伴随着火球喷出，“这是第三次爆炸，是最响的也是最大的一次。”

6月4日下午，在火灾第三次新闻发布会上，长春市政府副秘书长赵显透露，宝源丰工厂内共储存了13个液氨罐，里面存有50吨液氨。火灾发生时，有一只液氨罐发生了泄漏。毫无疑问，液氨的泄漏扩大了灾难后果。

宝源丰的液氨罐独立储藏于厂区东北侧的一间小平房。这一储藏室紧靠冷库东侧出入口，平房的屋顶为3个标有制造公司标识的制冷设备。液氨由此经管道输送进冷库及车间，控制室内温度。

长期研究肉禽养殖与加工的青岛农业大学教授刘治西对《财经》记者介绍，作为一种良好的制冷剂，液氨因其成本低廉，在肉业加工企业中广泛使用。但液氨容易泄漏，“如果不密封，泄漏口极易起火，当泄漏达到一定浓度，如果空间内有电或热源，就会发生爆炸。”

宝源丰内一名冷库技术员透露，公司对液氮并没有专人进行看管，整个车间也没有负责巡查隐患的安全员。“这显然有很大的问题，在我们企业的液氨存放点不仅有人看管，也会定期做管道的检查。”肉鸡加工行业内一家国家级重点龙头企业相关负责人说。

实际上，如同彩钢和苯板屡屡酿成消防悲剧，近年因液氨泄漏也频频造成死亡事故。就在宝源丰火灾发生的前六周，四川眉山仁寿县金凤食品厂冷冻库发生液氨泄漏事故，导致4人死亡。据国家安监总局公布的液氨泄漏事故统计，从2002年至2009年底，液氨泄漏造成人员伤亡的事故总计10起，其中死亡36人、重伤19人。公开检索可知，在2010年至2013年间，液氨泄漏造成人员伤亡事故至少有5起。另有大量泄漏事故，因扑救及时未造成更大的危害。

不幸的是，这些危险全被有意无意地忽视了。宝源丰从消防设计到消防验收均在网上进行，没有按规定至消防部门备案，成为“非消防安全重点单位”，侥幸逃过了设计与竣工的消防抽查。

缺失的消防演练

在这家劳动密集型的肉禽加工企业里，不论从员工的作息时间、工资结构，还是企业的整体管理模式，肉鸡在重要性的序列上都排在人的前面。

对肉鸡市场和活鸡养殖而言，每年过年期间是旺季，五六月份渐渐进入淡季，旺季和淡季的差别也格外明显。在二车间工作半年多的一位员工回忆，旺季时工厂便在镇上紧急招入大量劳动力，淡季便随意放假甚至辞退工人。在宝源丰，所谓“劳动合同”仅有对时间和工位的约定，并未有任何与工资数目、社保缴纳相关的事项。然而就是这一张简单的纸，两份都保留在工厂办公室。

经历了近年间数次的土地征收，米沙子镇上富余的农村劳动力一直在寻找归处。在镇上，宝源丰得益于其规模和影响，往往能吸引到足够的应征者。由于其招工要求不高，员工大多就近来自本地，或因朋友、亲戚介绍，或一同相约打工。他们多是80后、90后的年轻人。在《财经》记者走访过程中，接触到最小的职工仅有17岁。

在宝源丰，每天凌晨5时许，活鸡开始进场屠宰，因而大多员工在6时前已经到达各自岗位。每天何时下班取决于活鸡的数量，旺季有时会延迟到晚上22时许。由于工人的收入主要靠计件(1万只鸡以内，每只鸡在一根操作链上的价格是9分)，一位工人旺季时的收入在2800元左右，淡季则只有不到2000元。

对每位进厂的员工来说，除了被告诫要勤快工作外，几乎没有任何别的告示。员工报到的当天会被班长以最快速度派至工作岗位，开始工作后几乎没有员工会议和工作小结。在这种情形下消防培训和安全提醒是种奢谈。

另一方面，车间内严苛的纪律制度也在一定程度上降低了工人熟悉厂区结构的可能性。纵然宝源丰内部的布局并不复杂，但由于区域间的分工明确，三大区域的员工极少互相走动。对于一个身穿白色制服的二车间员工来说，随意进入深蓝色制服的一车间抑或橄榄色制服的冷库将显得非常突兀。在通透的结构布局中，这种行为很容易招致批评。

不仅如此，“上厕所规定时间10分钟，超出就要扣钱。”家住米沙子镇的修红此前因为不满扣罚离开了宝源丰。在她的记忆中，冷库曾发生过火灾，电路跳闸也时常发生，但企业并未因此引起重视。为了防止污染源进入、物品失窃以及员工偷懒，离二车间最近的两扇西侧铁门几乎从不开启。

宝源丰的老员工也证实了修红的说法。冷库一名管姓技术员回忆，2011年春，冷库在装修施工中因操作不当导致起火;王荣丽说，她2010年进入二车间时，就听说车间曾起过火。这两次火灾没有造成人员伤亡，厂房此后也就并未进行消防整改。

修红虽然离开了这个高危工厂，然而妹妹修娥却迫于经济压力，不顾修红劝阻在今年进厂。修娥大火中不幸丧身。

低廉的用工成本、来去随意的用工制度，在严格控制成本的劳动密集型企业内，控制风险的开支自然也相应削减。

“感觉(宝源丰)对工人方面还是不够重视，但是这里的老百姓也确实没有更好的选择。”一位进出宝源丰三次的老员工说。

善后与问责

“德惠宝源丰禽业有限公司特别重大火灾事故后果极其严重，影响极其恶劣，造成了重大人员伤亡，作为省长，我深感愧疚和自责。”6月6日上午，在“6·3”特大火灾事故调查组全体会议上，事故调查组副组长、吉林省省长巴音朝鲁作出道歉。与此同时，长春市市长姜治莹也在会上作出检讨。

距离这一会场约30公里外，这起特大火灾事故的第四次新闻发布会同步在德惠市米沙子镇政府五楼大厅举行。长春市政府副秘书长赵显透露，宝源丰董事长贾玉山、总经理张玉申已被刑事拘留，企业账号已被查封冻结。

6月6日的调查组全体会议，意味着这起特大火灾有了初步调查结果。当晚，部分调查组成员搭乘航班返回北京，灾难的余波开始向善后过渡。

6月7日起，死者家属陆续收到政府给出的赔偿方案。赔偿标准依据《工伤保险条例》和侵权责任法等相关法律制定，主要涵盖了三部分：丧葬费、工亡补助，以及对死者生前提供主要生活来源、无能力的亲属发放抚恤金。

部分死者家属透露，针对每位死者，此次赔付的丧葬费为长春市2012年度月平均工资6倍(即3856元×6=21336元)，一次性工亡补助为上年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍(即24565元×20=491300元)，精神抚恤金为10万元，共计614436元。

许多家属接受赔偿的一个原因在于，大部分死者在生前难以达到长春市月平均工资。

有关赔偿的总数，遇难者家属每户大致相同。一位不愿意具名的家属说，对于没有遗体或者有孤寡老人、孤儿等特殊情况的死者家庭，“有的闹一闹赔偿就会多一些。”

火灾发生后，吉林省成立了一对一的安抚工作小组。这些工作小组间隔开了不同死者家属间的沟通，因而他们并不确切知悉彼此的情况。6月8日，首批签完赔偿协议的家属在工作组陪同下，已将死者遗体进行火化。

由于事故调查尚未有结论，针对此次大火的行政责任、刑事责任有待关注。此前2011年12月，国务院印发的《关于加强和改进消防工作的意见》强调，发生特别重大火灾事故的，要根据情节轻重，追究地市级分管领导或主要领导的责任;后果特别严重、影响特别恶劣的，要按照规定追究省部级相关领导的责任。作为这一追究机制的配套，今年2月26日，国务院印发了《消防工作考核办法》，首次提出每年对省级政府消防工作进行考核。根据该考核办法的规定，发生特别重大亡人火灾责任事故将在考核结果中被直接认定为“不合格”。

2010年上海大火次日，国务院办公厅发布《关于进一步做好消防工作坚决遏制重特大火灾事故的通知》，强调“地方各级人民政府全面负责本地区消防工作，政府主要负责同志为第一责任人，分管负责同志为主要责任人”，并称“发生特别重大火灾事故的，除追究单位主要负责人和实际控制人责任外，还要追究地方负责人和上级单位主要负责人的责任;触犯法律的，依法追究单位主要负责人、单位实际控制人和上级单位负责人的法律责任”。

此外，中国的党政干部问责制度已相当完备。2009年6月，中共中央办公厅、国务院办公厅印发《关于实行党政领导干部问责的暂行规定》，详细规定了党政领导干部问责的情形、方式、适用范围及程序。

卫星城镇的发展盲点

当上一场伤亡如此惨重的特大火灾在河南洛阳发生时，米沙子镇还只是德惠市下的一个农业镇。在近年，伴随102国道的改建工程，处在长春与德惠国道中途的米沙子，已经逐渐发展成吉林省内最受关注的卫星城镇之一。

米沙子距长春22公里，位于省会15分钟黄金经济圈，也是长春与德惠目前热议的“长德新区”核心腹地。2007年，米沙子工业区作为省级工业区得到批准成立。次年，辽宁铁岭人贾玉山来到这里，投资6000万元成立宝源丰，并担任董事长和法定代表人。

在“6·3”大火前，宝源丰是这个肉鸡之乡的明星企业，是当地民营企业协会“纳税人之家”的理事单位，贾玉山担任理事长。2011年，时任长春市主要负责人来米沙子镇调研，对宝源丰每年“消化”德惠市全年生鸡生产规模的七分之一、带动2000名以上农村转移出的劳动力完成就业，给予了高度评价。

然而，卫星城镇廉价的劳动力和土地、劳动密集型企业、经济发展与监管疏忽，这些关键词共生于一根逻辑链条，当地方政府竭尽全力招商引资的同时，有关消防的监管，却无处落地。

就在“6·3”大火发生一周前，公安部消防局刚刚通过视频会议，部署全国集中开展违章彩钢板建筑及人员密集场所门窗设置障碍物专项整治行动;而火灾发生三天前，吉林省刚刚结束自4月20日开始的春季消防安全行动。

这场紧随而至的特大火灾，证明这种由上而下的监管并没有完全落实到基层。不少员工称，在去年的消防检查中，宝源丰曾被排查出宿舍楼存在隐患。此后，宿舍楼的消防通道才被准许打开，但该次检查遗漏了车间厂房。在今年春天对禽流感的卫生检查中，德惠市也曾派人至车间进行安全视察，不过该次检查仍旧未能排除车间内的安全隐患。

肉禽加工厂发生过类似重特大火灾事故。2003年4月，青岛正大有限公司位于山东即墨的一个肉鸡食品加工车间发生火灾，与此次宝源丰的火灾类似，厂房结构与材质的隐患最终酿成大火蔓延，致使21人死亡。

“我们在现在已经全部换掉了这种易燃材质。”青岛正大有限公司经理薛海龙对《财经》记者说，十年前的火灾给公司带来了教训，目前正大不仅改换了建筑材质，每个月都会进行一次全员消防训练。不过，薛海龙也认为，对于许多追求低成本的小企业来说，有无阻燃的彩钢苯板价格会相差五成甚至1倍，难免有人会弃优择劣。

在米沙子镇，这种高危厂房并非少数——镇上正在进行重修的另一处肉禽加工厂外，围墙上喷涂着各类廉价彩钢和苯板的油漆广告，经营建筑材质的小企业在米沙子也随处可见。

对这种飞速发展的后起卫星城镇，公安部消防局下属消防研究所一位研究员称之为“消防真空带”，并指出这是一种经济高速发展中常会被忽略的欠账。另外，杨立中教授研究表明，随着经济发展，火灾发生率先升高后降低。他认为，造成这个现象的原因是，火灾属于负面外部性，在经济起步阶段，负面外部性问题不受重视，因此由经济发展引起的增加火灾危险的因素占主要地位，火灾发生率就会上升;在经济发达以后, 治理负面外部性问题的力度加大，人口素质提高，抑制火灾危险的因素占主要地位，此时火灾发生率就会降低。

正在飞速发展，处于火灾发生率上升期的米沙子，未能逃过这一黑色的发展魔咒。如同米沙子这样正在加速飞转的卫星城，被忽视的、潜伏其中的危险还有多少?

本刊记者许竞对此文亦有贡献